Feraid - Formulaire d’assistance entre une Entreprise Requérante (parties tramées vertes à compléter par l’entreprise requérante après accord téléphonique donné par l’entreprise volontaire) et une Entreprise Volontaire (parties tramées bleues à compléter par l’entreprise volontaire)

Entreprise Ferroviaire Requérante

Raison sociale

Nom, prénom et fonction du contact

N° de Téléphone du contact

Adresse électronique du contact

Évènement

Date et heure de l’évènement

Heure de connaissance de l’évènement par l’entreprise requérante

Localisation précise

Latitude

Longitude

Nom de l’expéditeur

Nom du destinataire

Nom du détenteur du wagon

Wagon citerne

Wagon vrac

UTI Citerne

UTI Vrac

Autre (à préciser) :

Numéro d’identification du wagon

Chargé

Vide non nettoyé non dégazé

Nom de la marchandise

Code Danger, Code ONU, Groupe d’emballage

Code Danger

Code ONU

Groupe d’emballage

Quantité de marchandises transportée dans l’engin de transport

Description de l’évènement

Joindre une photo ou une vidéo

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Nom, prénom, fonction et numéro de téléphone mobile de la personne de l’entreprise ferroviaire requérante accueillant l’équipe d’assistance diligentée sur place par l’entreprise volontaire (en cas d’assistance de niveau 2 et 3)

Adresse mail de l’entreprise industrielle volontaire